Лечение ИБС (ишемической болезни сердца)

Общая информация

Термин ишемическая болезнь сердца (ИБС) включает в себя целую группу патологий, в основе которых лежит острая или хроническая недостаточность кровоснабжения сердечной мышце. Что клинически проявляется в виде болей в области сердца и нарушением насосной функции сердца (отеки конечностей, одышка).

В ряде случаев ишемия сердца может протекать бессимптомно (в основном при сопутствующем сахарном диабете). В подавляющем большинстве случаев причиной ИБС является атеросклероз.

Атеросклероз — дегенеративное заболевание стенок артерий, связанное с нарушением белкового и липидного обменов и приводящее к избыточному накоплению в стенке сосуда (в интиме- внутренней оболочке сосуда) холестерина и некоторых видов липопротеинов (холестерина, связанного с белками). При превышении определенного количества накопленного холестерина бляшка может разрываться, что приводит к образованию на ее поверхности тромба, приводящего к закупорке сосуда. В последующем развитии атеросклеротическая бляшка склерозируется (уплотняется) и накапливает кальций (уплотняется еще больше), вызывая деформацию сосуда и его сужение.

При хроническом течении ИБС — стенокардии, атеросклеротичсекие «бляшки» постепенно формируются в просвете сердечных артерий и ограничивают поступление кислорода и питательных веществ к сердечной мышце. При этом в начале, пациент чувствует появление загрудинных болей при определенной нагрузке или стрессах (стабильная стенокардия), в дальнейшем, при прогрессировании заболевания боли могут приобретать постоянный характер.

В то же время наиболее опасная ситуация связана с острым нарушением кровоснабжения — острый инфаркт миокарда, острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия). Чаще всего причиной служит разрушение атеросклеротический бляшки или формирования тромба в крупном коронарном сосуде, что ведет за собой полное прекращение кровотока.

Симптомы стенокардии

Основное проявление стенокардии — приступы сжимающей или давящей боли за грудиной; боль может распространяться на левую руку, левое плечо, лопатку, нижнюю челюсть, даже зубы. Иногда боль сопровождается чувством страха, которое заставляет больных застывать в неподвижной позе. Часто приступ стенокардии воспринимается не как явная боль, а как ощущение дискомфорта, чувство тяжести, сжатия, стеснения, распирания, жжения и даже одышки.

При стенокардии боль всегда носит характер приступа, имеет четко выраженное время возникновения и прекращения, возникает при определенных обстоятельствах (после физических нагрузок, ночью во время сна, после обильной еды), стихает или совсем прекращается после приема нитроглицерина.

Диагностика

Впервые появившиеся загрудинные боли являются показанием для консультации кардиолога. Полноценная консультация кардиолога может быть проведена при наличии анализов крови, ЭКГ, Эхо-КГ. При подозрении на наличие ишемической болезни сердца итогом диагностического поиска является определения показаний для коронарографии.

Лечение

Существует три основных подхода к лечению ИБС:

• консервативный;
• традиционный хирургический;
• эндоваскулярный (ангиопластика и стентирование).

Консервативная терапия изолировано эффективно только в начальных стадиях заболевания. В более тяжелых случаях она носит второстепенный характер, в то время как на первый план выходят реваскуляризирующие операции.

Традиционные операции (аорто-коронарное шунтирование) показаны пациентам с тяжелыми многоуровневыми и многососудистыми поражениями сосудов сердца. В то время как эндоваскулярное (внутрисосудистое) лечение приоритетно для локальных (одной или нескольких артерий) значимых поражений артерий, а также при острых ситуациях (инфаркт миокарда), когда подготовка или проведение открытых шунтирующих операций связано с крайне высоким риском фатальных осложнений.

В тоже время отсутствие операционной травмы, реабилитационного периода, а также появление все более новых и современных материалов (баллоны, стенты) все более расширяют показания для эндоваскулярного лечения.

Методика эндоваскулярного вмешательства

После местной анестезии (раствор лидокаина, новокаина) места пункции лучевой или бедренной артерии, устанавливается катетер в просвет артерии. По проведенному вдоль просвета сосуда проволочному проводнику, как по рельсам в суженный участок проводится микробаллон, который, раздувают до давления 8-24 атм смесью контраста и физиологического раствора, что вызывает дислокацию атеросклеротической бляшки в стенку артерии с восстановлением просвета артерии. Для укрепления артериальной стенки в просвет сосуда имплантируется внутрикоронарный стент.

Стент представляет из себя армирующий металлический сетчатый каркас, устойчивый к радиальному внешнему воздействию.

Принципиально стенты различают двух видов: покрытые лекарственным препаратом и не покрытые.

В настоящее время большое распространение получили покрытые лекарственным препаратом стенты. Их применение позволяет снизить риск повторного сужения просвета стентированного соосуда с 25-30% (по данным разных авторов) до 8%(до 15% при сахарном диабете).

Покрытие стента представляет нанесенный на металл стента полимер с лекарственным препаратом – цитостатиком (используются либо паклитаксел, либо рапомицин). Внедряясь в стенку сосуда препарат не позволяет образовываться аналогу келоидного рубца (неоинтима) в просвете артерии, замедляя размножение клеток выстилки сосуда. Однако, применение покрытого стента требует удлинения периода приема препаратов, разжижающих кровь («плавикс» в комбинации с «кардиоаспирином»): 3 — 12 мес., вместо 1 — 3 мес. при установке непокрытого стента.